[별지 제1호 서식] 초･중･고등학교 장학생 추천서

(재)영주시인재육성장학회 장학생 추천서

초등학생

□ 기회균등

□ 특    기

중 학 생

□ 우    수

□ 기회균등

□ 특    기

고등학생

□ 우    수

□ 기회균등

□ 특    기

인적사항

성  명

생년월일

학교명

학년

연락처

H.P

보호자

H.P

보호자성명

관계

주  소

□□□□□

확인사항

※특기장학생

작성자료

입상실적

□ 국제대회

□ 전국대회

□ 도대회

대회명(종목)

입상성적

주관기관

입상일자

계좌정보

은 행 명

예 금 주

계좌번호

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개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	신청 자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	장학생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
다만, 위 제공사항은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생 선발 업무 수행에 필수적인 사항으로,
동의를 거부할 경우 장학생 선발 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

신청인 학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

상기 학생을 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 추천합니다.

2026년    월    일

추천자                   학교장 (직인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제2호 서식] 지역 대학교 장학생 추천서

영주시인재육성장학회 장학생 추천서

지역대학

□ 신    입

□ 재    학

□ 우    수

인적사항

성    명

외국인 유학생은 한글/영문성명 모두 기재

국   적

생년월일

학 교 명

학 부(과)

학    년

한국장학재단

고 객 번 호

연 락 처

H.P

주    소

□□□□□

확인사항

※ 신청자

직접기재

등 록 금

납 부 액

천원

영주시 인재육성

장학금 수혜횟수

회

환산점수

성    적 :          점

거주기간 :          년

한국폴리텍Ⅵ대학

입학성적

/

(석차/입학인원)

계좌정보

은행명

예금주

계좌번호

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연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
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위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

신청인 학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

상기 학생을 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 추천합니다.

2026년    월    일

추천자                   총장 (직인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제3호 서식] 대학교 장학생 신청서

영주시인재육성장학회 장학생 신청서

대    학

□ 신  입

□ 우  수

□ 특  기

□ 저소득 재학

인적사항

성    명

생년월일

학 교 명

학 부(과)

학    년

한국장학재단

고 객 번 호

연 락 처

H.P

주    소

□□□□□

확인사항

※ 신청자

직접기재

등 록 금

납 부 액

천원

영주시 인재육성

장학금 수혜횟수

회

환산

점수

신입생

□ 수능점수

□ 고교내신

□ 검정고시

점수 :                점 (거주기간 :       년)

재학생

학점 :                점 (거주기간 :       년)

계좌정보

은행명

예금주

계좌번호

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개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	신청 자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	장학생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
다만, 위 제공사항은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생 선발 업무 수행에 필수적인 사항으로,
동의를 거부할 경우 장학생 선발 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

(재)영주시인재육성장학회 장학금 지원을 신청합니다.

2026년    월    일

신청인 학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제4호 서식] 서약서(대학생, 지역대학생)

서   약   서

인적사항	성 명		생년월일
	한국장학재단 고 객 번 호	(대학생만 해당)	연 락 처	H.P
	학 교 명		초등학교		학년
			중학교		학년
			고등학교		학년
		대학교	학부/과		학년
	주 소	□□□□□
1. 본인은 장학생으로 선정된 영예를 깊이 새기고, (재)영주시인재육성장학회의 장학금 지급 관련 규정을 성실히 준수하며, 학업에 최선을 다하여 장학생으로서의 책임과 의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다. 2. 대학생의 경우, 본 장학금 수혜 이후 타 장학금을 중복 수혜하여 이중수혜가 발생하는 경우 관계법령 및 지급 규정에 따라 초과 수혜금액을 반납하는 등 필요한 조치가 이루어질 수 있음을 충분히 인지하며 이에 대하여 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2025년 월 일 서 약 자 : 성 명 (서명 또는 날인) (재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하
• 대학생 장학금 지급 한도 - 당해 연도 1학기 등록금 범위 내, 대학생 1인당 2회 가능 • 대학생 신입·우수, 예·체능특기, 지역대학재학·우수장학생 이중 수혜 관련 - 국가기관이나 지방자치단체, 학교, 기업, 기타 장학 관련 단체로부터 받는 장학금과 영주시 인재육성장학회로부터 받는 장학금이 2026년도 1학기 등록금을 초과하는 경우 초과 금액 환수 조치 - 대학생저소득, 지역대학신입장학생은 이중 수혜 가능 • 지급 한도 이하 장학금 신청 가능 - 이중수혜 해당이 예상될 경우 장학금 지급 한도 이하로 장학금을 신청할 수 있음

[별지 제5호 서식] 재능기부 참여 확약서

재능기부 참여 확약서

인적사항	성 명		생 년 월 일
	학 교 명	고등학교		학년
		대학교 학부/과		학년
	주 소	□□□□□
	연 락 처		e-mail

본인은 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 신청함에 있어, 향후 추진되는 멘토·멘티 결연사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

2026년     월     일

서약자 : 성명                   (서명 또는 날인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제6호 서식] 타 장학금 수혜(비수혜) 확인서

타 장학금 수혜(비수혜) 확인서

인적사항	성 명		생 년 월 일
	학 교 명	고등학교		학년
		대학교 학부/과		학년
	주 소	□□□□□
	연 락 처		e-mail

타 장학금 수혜(비수혜) 확인사항
수혜여부	여 / 부
수혜내용	장학금명	지급기관(단체)	지급액(천원)

※ 본 재단을 제외한 모든 타 장학금의 수혜(또는 비수혜) 여부를 확인하여야 함

※ 소속 학교에서 발급한 장학금 수혜(또는 비수혜) 확인 전산 출력물로 대체 가능함.

위 기재 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다.

2026년     월     일

확인자 :                   대학 총장 (직인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제7호 서식] 꿈드림장학생 신청서

영주시인재육성장학회 장학생 신청서

구    분

□ 일반교육 계열

□ 특성화교육 계열

교육과정

□ 초

□ 중

□ 고

학    생

인적사항

성    명

생년월일

성    별

연 락 처

H.P

주    소

□□□□□

보 호 자

인적사항

성    명

연 락 처

H.P

관    계

□ 부

□ 모

□ 기타 (             )

주    소

□□□□□

사회적배려

대상자여부

※ 해당시

□ 여성가장

□ 한부모 가정

□ 청소년한부모가정

□ 다문화 가정

□ 북한이탈주민

□ 다자녀 가정(3명이상)

계좌정보

은행명

예금주

계좌번호

* 학생 명의 계좌번호 작성 가능, 보호자 명의 계좌번호 제출 시 가족관계증명서 필수 제출

□ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 장학생 선발, 내부통계, 한국장학재단 학생지원정보시스템 활용 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	신청 자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	장학생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
다만, 위 제공사항은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생 선발 업무 수행에 필수적인 사항으로,
동의를 거부할 경우 장학생 선발 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

(재)영주시인재육성장학회 장학금 지원을 신청합니다.

2026년    월    일

신청인 학  생             (서명 또는 날인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제8호 서식] 꿈드림장학생 자기소개서

자기소개서 (선정 청소년 작성)

성 명		교육과정	초 / 중 / 고
1. 진로 목표를 이루기 위한 기간 동안 배우고 싶은 분야는 무엇인가요? 그리고 그 분야 및 목표를 위한 앞으로의 계획과 하고자 하는 노력을 적어주세요.
전체 문항(1번~3번)을 A4용지 2페이지 이내로 작성
2. 장학생이 된다면 장학금을 어떻게 사용할 예정인가요?

3. 본인의 향후 진로 목표는 무엇인가요? 그리고 그 목표를 성취하기 위해서 노력하고 있는 것과 본인만이 가지고 있는 역량에 대해 작성해주세요.

[별지 제9호 서식] 꿈드림 장학생 추천서

장학생 추천서 (학교 밖 청소년을 관리·교육하는 기관 작성)

청소년 성명		교육과정
추천인 성명		관 계
1. 청소년의 진로활동 전반에 대하여 작성해주세요.
A4용지 2페이지 이내로 작성
2. 해당 청소년을 장학생으로 추천하시는 사유에 대해 작성해주세요.

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확인하며,

상기 학생을 (재)영주시인재육성장학회 장학생으로 추천합니다.

2026년    월    일

추천자                   장 (직인)

(재)영주시인재육성장학회 이사장 귀하

[별지 제10호 서식] 꿈드림장학생 성장보고서

장학생 성장보고서 (선정 청소년 작성)

성 명			생년월일
선정연도			선정유형
교육과정	□ 초	□ 중					□ 고
※ 장학생은 선발 당시 계획서와 관련하여, 6개월 이내 추진된 내용, 기타 활동내용 및 향후 계획 등 기술 2026년 월 일 신청자 : 성명 (서명 또는 인)
학교 밖 청소년을 관리·교육하는 기관장 확인
상기인은 본 기관에서 관리･지도하는 청소년으로서, 그간 진로활동 과정에서 꿈드림 장학생으로서의 품위를 유지하고 학업에 성실히 임하였음을 확인합니다. 2026 월 일
확인자				:	소속
					직위
					성명 (서명 또는 인)

[별표 1]

4.5 만점제 환산표

4.3제	4.5제	4.3제	4.5제	4.3제	4.5제	4.3제	4.5제	4.3제	4.5제	4.3제	4.5제	4.3제	4.5제
4.30	4.50	4.07	4.31	3.84	4.12	3.61	3.89	3.38	3.60	3.15	3.38	3.92	3.18
4.29	4.49	4.06	4.30	3.83	4.11	3.60	3.87	3.37	3.59	3.14	3.37	2.91	3.18
4.28	4.48	4.05	4.29	3.82	4.10	3.59	3.86	3.36	3.57	3.13	3.36	2.90	3.17
4.27	4.48	4.04	4.28	3.81	4.09	3.58	3.85	3.35	3.56	3.12	3.35	2.89	3.16
4.26	4.47	4.03	4.28	3.80	4.08	3.57	3.84	3.34	3.55	3.11	3.34	2.88	3.15
4.25	4.46	4.02	4.27	3.79	4.08	3.56	3.82	3.33	3.54	3.10	3.33	2.87	3.14
4.24	4.45	4.01	4.26	3.78	4.07	3.55	3.81	3.32	3.52	3.09	3.33	2.86	3.13
4.23	4.44	4.00	4.25	3.77	4.06	3.54	3.80	3.31	3.51	3.08	3.32	2.85	3.13
4.22	4.43	3.99	4.24	3.76	4.05	3.53	3.79	3.30	3.50	3.07	3.31	2.84	3.12
4.21	4.43	3.98	4.23	3.75	4.04	3.52	3.77	3.29	3.49	3.06	3.30	2.83	3.11
4.20	4.42	3.97	4.23	3.74	4.03	3.51	3.76	3.28	3.48	3.05	3.29	2.82	3.10
4.19	4.41	3.96	4.22	3.73	4.03	3.50	3.75	3.27	3.48	3.04	3.28	2.81	3.09
4.18	4.40	3.95	4.21	3.72	4.02	3.49	3.74	3.26	3.47	3.03	3.28	2.80	3.08
4.17	4.39	3.94	4.20	3.71	4.01	3.48	3.72	3.25	3.46	3.02	3.27	2.79	3.08
4.16	4.38	3.93	4.19	3.70	4.00	3.47	3.71	3.24	3.45	3.01	3.26	2.78	3.07
4.15	4.38	3.92	4.18	3.69	3.99	3.46	3.70	3.23	3.44	3.00	3.25	2.77	3.06
4.14	4.37	3.91	4.18	3.68	3.97	3.45	3.69	3.22	3.43	2.99	3.24	2.76	3.05
4.13	4.36	3.90	4.17	3.67	3.96	3.44	3.67	3.21	3.43	2.98	3.23	2.75	3.04
4.12	4.35	3.89	4.16	3.66	3.95	3.43	3.66	3.20	3.42	2.97	3.23	2.74	3.03
4.11	4.34	3.88	4.15	3.65	3.94	3.42	3.65	3.19	3.41	2.96	3.22	2.73	3.03
4.10	4.33	3.87	4.14	3.64	3.92	3.41	3.64	3.18	3.40	2.95	3.21	2.72	3.02
4.09	4.33	3.86	4.13	3.63	3.91	3.40	3.62	3.17	3.39	2.94	3.20	2.71	3.01
4.08	4.32	3.85	4.13	3.62	3.90	3.39	3.61	3.16	3.38	2.93	3.19	2.70	3.00